Inschrijven - Dansschool Fuse

Naam*

First Last

Adres*

Street Address City ZIP / Postal Code

Geboortedatum*

Voorbeeld: dd/mm/yyyy

Telefoon*

E-mailadres*

IBAN (rekeningnummer)*

Ten name van*

Eenmalige inschrijfkosten van €15

Lidmaatschap

Soort lidmaatschap*

Tot en met 17 jaar
Volwassenen

Locatie*

Terheijden
Breda
Raamsdonksveer
Teteringen
Rijen
Made

Lidmaatschap tot en met 17 jaar*

1x per week Peuterdans / Peutergym | 30 min | €17,- p.m
1x per week Kids Dance / Kids Ballet / Kids Gym (45 min)| 4 t/m 6 | €20,- p.m
2x per week Kids Dance / Kids Ballet / Kids Gym | 4 t/m 6 | €30,- p.m
1x per week dansles (60min) - 7 t/m 17 jaar €23,- p.m
1x per week dansles (90min) - 7 t/m 17JR €33,- p.m.
1x per week Kids / Jeugd Bootcamp €23,- p.m
1x per week Dansen met een beperking €28,- p.m
2x per week alle combinaties mogelijk €33,- p.m
onbeperkt trainen alle combinaties mogelijk €40,- p.m

Volwassenen*

1x per week sporten/dansen | €29,50,- p.m.
1x per week Zumba + High impact | €31,- p.m.
2x per week sporten/dansen | €39,50,- p.m.
Onbeperkt trainen alle combinaties mogelijk | €46,- p.m.
Partner Abonnement - FUSE (onbeperkt trainen voor 2 personen) | €77,- p.m.

Ingangsdatum*

Hoe bent u terecht gekomen bij FUSE?

Goedkeuring van foto's en filmpjes voor mediagebruik*

Ja
Nee

Overige opmerking(en)

Privacywet*

Ja ik geef toestemming de persoonsgegevens te verwerken en ontvang graag relevante mails
Ja ik geef toestemming de persoonsgegevens te verwerken maar wil géén mailtjes ontvangen van FUSE

FUSE verwerkt de persoonsgegevens die op dit formulier staan in de ledenadministratie en incassosysteem. In verband met de privacywet vragen wij goedkeuren voor het verwerken van deze persoonsgegevens. Als persoonsgegevens niet verwerkt kunnen worden is de inschrijving niet compleet. Wij zullen na inschrijving het mailadres gebruiken voor het toezenden van informatie over (nieuwe) lessen, belangrijke evenementen etc. Graag 1 van 2 keuzes maken

Ondertekening Rekeninghouder

Voorletters*

Plaats*

Datum*

Met het accepteren van de algemene voorwaarden geeft u FUSE opdracht om eenmalig/doorlopend een bedrag van zijn/haar bankrekening af te laten schrijven.

U machtigt FUSE om een bedrag af te schrijven totdat u zelf de machtiging schriftelijk intrekt. Het bedrag wordt in de 1e week van de maand afgeschreven (m.u.v. uitzonderlijke gevallen). Bij een inschrijving op de helft van de maand kan het zo zijn dat de eerste incasso twee facturen bevat. Het wordt dan met de incasso van de eerst volgende maand meegenomen. Bijvoorbeeld half augustus ingeschreven dan krijg je in september de factuur van de laatste helft van augustus en de maand september. Met het ondertekenen van de machtiging gaat u akkoord met de regels van het machtigen.

Gegevens incassant

FUSE
Bredaseweg 49
4844 CK, Terheijden

Rede afschrijving
Maandelijkse contributie

Het bedrag wordt afgeschreven op
Tussen de 28ste en 2e van de nieuwe maand.

Akkoord*

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en automatische incasso van de maandelijkse contributie

CAPTCHA